LEMBAGA KURSUS DAN PELATIHAN
LKP MALIA
ROSA
Jl.
Singajaya No. 14 Jeblog 04/02 Talun
Blitar Jawa Timur
DOKUMEN
AKREDITASI
TATA BUSANA
2015
Disusun Sebagai
Lampiran
Instrumen
Akreditasi
BAN PNF
PERNYATAAN
PIMPINAN LEMBAGA
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama :
MAMIK WIYATI
Jabatan : Pimpina Lembaga
Nama
Satuan : LKP Malia Rosa
Alamat
Satuan : Jl. Singajaya No. 14 Pundensari 04/02 Jeblog
Talun Blitar
Dengan
ini menyatakan bahwa data yang diberikan dalam dokumen ini adalah benar dan sesuai
dengan keadaan yang sebenarnya. Apabila data yang diberikan tidak benar, maka
kami siap menerima segala konsekuensinya sesuai dengan hukum dan peraturan yang
berlaku.
Demikian
pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Dibuat
di : Blitar
Pada
Tanggal : 19 Oktober 2015
Yang
Menyatakan
Pimpinan
Lembaga
MAMIK
WIYATI
DATA IDENTITAS LEMBAGA DAN PENGISI INSTRUMEN
A.
Identitas Lembaga
Nama
Satuan : LKP
Malia Rosa
Nama
Program : Tata
Busana
Surat
Ijin Operasional Satuan :
·
Nomor :
123/Tata Busana/421.9/2205/409.101/2014
·
Tanggal :
13 Juli 2014 – 15 Mei 2018
·
Diterbitkan oleh : Dinas Pendidikan
Nomor
Rekening : 6147-01-009205-53-0
NPWP
: 21.011.1159.653.000
Akte
Pendirian dari Notaris :
·
Nomor :
55/SP/2007
·
Tanggal :
16 Juli 2007
·
Ditandatangani oleh : Rukmi
Sulistyawati, SH
Tanggal,
bulan dan tahun
penyelenggaraan
dimulai : 1987
Alamat
: Jl.
Singajaya No. 14 Pundensari 04/02 Jeblog Talun Blitar
Kabupten
: Blitar
Propinsi
: Jawa
Timur
Nomor
Telepon : -
Nomor
HP :
085646526747
Nomor
Fax. : -
e-mail
: mamikmaliarosa@gmail.com
Website
:
http://maliarosablitar.blogspot.com
B.
Identitas Pengisi Instrumen
Nama : Mamik Wiyati
Jabatan : Pimpinan LKP
Tanggal Pengisian :
Tanda
Tangan :
LEMBAGA KURSUS DAN PELATIHAN
“MODES MALIA
ROSA”
Jl. Singajaya
No. 14 RT. 04/02 Dsn Pundensari Ds. Jeblog
Kec. Talun Kab.
Blitar Kode Pos 66183
Telp. (0342) 444229 HP. 085646526747 Email : mamikmaliarosa@gmail.com
Blog :
http://maliarosablitar.blogspot.com
Akta Notaris No.
55/Sp/2007 - Nilek : 05103.4.1.0002.20/35 - NPWP :
21.011.115.9-653.000
Nomor : /MR/X/2015
Lampiran : -
Hal : Permohonan Akreditasi
Kepada Yth.
Ketua Badan
Akreditasi Nasional Pendidikan Non Formal
d/a Kompleks Ditjen Dikdas dan Dikmen Kemdikbud
Gedung F Lantai 2 Jl.RS Fatmawati, Cipete, Jakarta Selatan
Di -
Jakarta
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan pelaksanaan Akreditasi Pendidikan Non Formal pada tahun 2015, maka
dengan ini saya;
Nama : Mamik Wiyati
Jabatan :
Pimpinan Lembaga
Nama Program : Tata Busana
Nama Lembaga : LKP
Malia Rosa
Alamat Lembaga : Jl.
Singajaya No. 14 Pundensari 04/02 Jeblog Talun Blitar
Kode Pos : 66183
Nomor Telepon/Faks : -
Nomor HP : 085646526747
E-mail : mamikmaliarosa@gmail.com
Website : http://maliarosablitar.blogspot.com
Mengajukan diri dan siap
untuk diakreditasi oleh BAN-PNF pada program dan satuan:
TATA BUSANA/ LKP MALIA ROSA (izin operasional terlampir).
Permohonan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung
jawab untuk dapat
diproses lebih lanjut.
Blitar,
19 Oktober 2015
Pemohon
Pimpinan
LKP Malia Rosa
MAMIK
WIYATI
